临夏回族自治州人民政府办公室关于印发临夏州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案(试行)的通知
【 来源:州政府办公室 浏览次数:23563 添加时间:2019-12-24 】

临州办发〔2019〕120号

  

临夏回族自治州人民政府办公室关于印发

临夏州生育保险和职工基本医疗保险

合并实施方案(试行)的通知

  

各县(市)人民政府,州政府各部门,州直及省属在临各单位:

  《临夏州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案(试行)》已经州人民政府第105次常务会议研究同意,现印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。


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     2019年12月17日

  

  临夏州生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案(试行)

  

  为全面贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(甘政办发〔2019〕95号)精神,做好我州生育保险和职工基本医疗保险(以下统称“两项保险”)合并实施工作,结合我州实际制定本方案。  

  一、目标要求  

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,认真贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,全面落实习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神,按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路,合并实施两项保险,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化,增强基金共济能力,提升管理综合效能,降低管理运行成本,建立适应我州经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。  

  二、政策措施

  (一)统一参保登记。全州行政区域内的机关事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位及其在职职工,在参加职工基本医疗保险的同时,同步参加生育保险。各县市医保经办机构结合全民参保登记计划摸清底数,努力实现应保尽保。

  合并实施前,同时参加本统筹区两项保险的用人单位及其在职职工,合并实施后直接登记参加职工基本医疗保险;未同时参加两项保险的用人单位及其在职职工,合并实施后由医保经办机构直接增加未参保险种。合并实施后,用人单位及其在职职工新办理职工基本医疗保险参保登记的,不再单独办理生育保险参保登记。  

  (二)统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,由税务部门统一征缴,实行统一政策,各县市分账管理。合并后基本医疗保险基金的筹集,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和执行。生育保险按本单位职工工资总额0.5%的缴费比例,并入职工基本医疗保险的缴费比例中,个人不缴纳生育保险费。

  职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目。建立健全基金风险预警机制,坚持基金运行情况公开,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。合并实施后,对2019年11月30日之前的生育保险基金进行清算核实,结余部分并入职工基本医疗保险基金。

  (三)统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。执行全省统一的基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。

  促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监管系统,强化监管和审核,控制生育医疗费用不合理增长。 

  (四)统一经办和信息服务。两项保险合并实施后,要统一经办管理,优化经办规程,简化办事程序。经办管理统一由医保经办机构负责,经费列入同级财政预算。健全完善医疗保障信息系统,实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费用结算平台暂时保留,待升级改造完成后并入医疗保险结算平台。强化信息统计,确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。

  (五)保持生育待遇不变。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

  生育医疗费用包括因生育发生的医疗费用、计划生育的医疗费用和法律、法规规定的应当由基金支付的其他项目费用。

  1、生育医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,具体包括产前检查、生育期间医疗费用。

  参保职工计划内生育的,因妊娠和生育时发生的费用由生育保险基金实行定额报销,具体标准为:产前检查1000元;剖腹产三级医院5000元、二级医院4300元、一级医院3800元;顺产三级医院3500元、二级医院2800元、一级医院2100元,多胞胎生育每多生一孩增加500元。

  计划生育医疗费用指参保的职工放置或者取出宫内节育器、实施人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等发生的医疗费用。职工因实施计划生育手术(包括放置或取出宫内节育器、流产术、引产术,绝育术、复通手术等)发生的医疗费用,由生育保险基金实行定额报销,具体标准为:放环400元、取环300元;绝育术1000元;复通术1500元;不满四个月流产800元;四个月及以上引产三级医院3500元、二级医院2800元、一级医院2100元。

  职工因生育时发生合并症、实施绝育、复通手术时医疗费用不足定额标准的,按实际发票报销,超出定额标准的,按《三个目录》审核。审核结算时不设门槛费、药品费用支付不分甲乙类、《三个目录》内发生的乙类项目个人自付10%,生育过程中确需使用血液及新血蛋白制品的费用个人自付15%。在诊疗项目中新生儿产后的护理费用生育保险基金予以支付。生育时发生妊娠高血压综合症、产后大出血、羊水栓塞、低蛋白血症、卵巢囊肿剥离术、子宫破裂、妊娠糖尿病、产前大出血(输血)、贫血(输血)、妊娠合并肾盂肾炎、妊娠合并心脏病、妊娠合并阑尾炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、子宫肌瘤切除、妊娠期血小板减少低于安全标准进行治疗的、生育同时产后(褥)感染和同时实施其他计划生育手术的,符合规定的职工基本医疗保险基金予以支付。

  2、企业女职工生育按规定享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

  生育津贴支付天数按照《女职工劳动保护特别规定》(国务院令第619号)产假规定执行。女职工生育产假天数以98天计,难产增加15天。多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天。女职工怀孕不满四个月流产的,以生育产假15天计。怀孕四个月及以上流产的,以生育产假42天计。

  非财政拨款单位的女职工生育符合政策、连续缴费满一年的享受生育医疗费用和生育津贴,连续缴费不满一年的,生育津贴由用人单位支付。生育津贴与国家规定的产假工资不能重复享受。关破企业、失业人员、灵活就业人员生育按照职工生育保险政策享受生育医疗费用,不享受生育津贴。

  参加生育保险的男职工,其配偶属于未就业人员,在计划内生育,产前检查、生育和计生费用,按参保女职工标准享受同等待遇,从职工基本医疗保险基金中支付。

  职工生育引起其他并发症以及休产假期间治疗其他疾病的医疗费用,按照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

  (六)确保制度可持续。州、县(市)医保部门要通过整合两项保险基金,增强基金统筹共济能力;研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力;按照“尽力而为、量力而行”的原则,坚持从实际出发,从保障基本权益做起,合理引导预期,分析合并实施后基金运行情况,建立费率动态调整机制,适时调整职工基本医疗保险缴费费率,由医保部门会同财政研究提出调整意见,报州人民政府批准后执行,并报上级主管部门备案。     

  三、工作要求

  (一)加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署,也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各县市要高度重视,加强领导,有序推进相关工作。医保、财政、人社、卫生健康、税务等部门要各司其职,密切配合,及时研究解决工作中遇到的困难和问题,重要情况及时报告州医疗保障局。

  (二)精心组织实施。各县市要高度重视两项保险合并实施工作,根据本方案要求,根据当地两项保险参保人群差异、基金支付能力、待遇保障水平等因素进行综合分析和研究,确保参保人员相关待遇不降低,基金收支平衡,保证平稳过渡,2019年12月1日起全面实施。 

  (三)加强培训宣传。各县市要加强培训,提高医保经办人员的业务经办能力。要坚持正确的舆论导向,准确解读相关政策,大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率,为平稳推进两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

  既往生育保险政策与本实施方案不一致的,按本实施方案执行。




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